事故がおきた場合の手続き　WEBフォーム

【事故連絡票用紙をダウンロード】

事故連絡票（速報用）のご入力

各補償制度の専門用紙を下記よりご利用ください。

※PDFまたはExcelに所定内容を入力し保存してください。
※内容ご確認後、下記の送信フォームから労災互助会へ送信してください。

WEB用PDF	WEB用PDF	WEB用PDF	WEB用PDF
Excel版	Excel版	Excel版	Excel版

【PDFで入力上の注意】
ブラウザでの操作は入力がうまくいかないことがあります。
その際はExcel版をご利用ください。
ブラウザで開かずに一度ＰＤＦをパソコンに保存し、下記アクロバットリーダーでの操作をお願いします。

※ＷＥＢ用ＰＤＦへの入力には、アドビ社製アクロバットリーダーをご利用ください。

※アクロバットリーダーの入手は無料です。こちらのリンクからお使いのＰＣへダウンロードください。

※タブレット、スマホのアクロバットリーダーは、スマホの種類に応じたアプリをダウンロードしてください。

※アクロバットリーダーの使い方などは、こちらのリンクでご確認ください。

※ＷＥＢブラウザでのＰＤＦへの入力・保存はせず、必ずアクロバットリーダーをお使いのうえ入力・保存してください。

【記入したPDFまたはExcelを送信】

以下の項目に入力、アップロードのうえ送信ボタンを押してください

送信される方

会社・代理店名(必須)

ご担当者名(必須)

送信者電話番号(必須)

- -

メールアドレス(必須)

確認用メールアドレス(必須)

事故連絡票用紙を添付(必須)

×ファイルを選択未選択

資料１を添付(5MB以下)

×資料１を選択未選択

資料２を添付(5MB以下)

×資料２を選択未選択

(必須 ✓)下記個人情報の取扱について同意のうえ送信します。

＜個人情報の取扱について＞
（ー社）全国建設業労災互助会は、事故連絡票送信の際に取得した個人情報につきまして、（ー社）全国建設業労災互助会の「個人情報に関する基本方針」に基づき、責任を持って保護します。
また、事故のご連絡内容に関する個人情報を損害保険ジャパン(株)・（ー社）全国建設業労災互助会指定代理店に提供することを同意のうえ、事故連絡票を送信してください。

※まだ送信されておりません。内容がよろしければ[送信]ボタンを押してください。
※[送信]ボタンを押すのは１度だけでお願い致します。