事故がおきた場合の手続き　WEBフォーム

【事故連絡票用紙をダウンロード】

事故連絡票（速報用）のご入力

各補償制度の専門用紙を下記よりご利用ください。

※補償制度ごとのエクセルシートに所定内容を入力し、PCへ保存してください。
※内容ご確認後、下記の送信フォームから労災互助会へ送信してください。

【記入したExcelを送信】

■ 本フォームの利用に際してのご注意
2023年11月20日以前にお使いいただことのある場合、ご利用前に「ブラウザのリフレッシュ」をお願いいたします。
ご利用のPCやブラウザを確認の上、以下の「キー」を打鍵してください。
●Windows PC
　Microsoft Edge : [Ctrl]を押しながら[F5]
　Google Chrome：[Ctrl]を押しながら[F5]
●Apple Mac
　Google Chrome：［Shift ⇧］と［Command ⌘］を押しながら［R］
　Safari：［Shift ⇧］と［Command ⌘］を押しながら［R］

以下の項目に入力、アップロードのうえ送信ボタンを押してください

送信される方

会社・代理店名(必須)

ご担当者名(必須)

送信者電話番号(必須)

- -

メールアドレス(必須)

GmallまたはGoogleWorkdpaceを利用したアドレスをご指定いただいた場合「受付確認メール」が自動返信されない場合がありますのでご了承ください。

確認用メールアドレス(必須)

事故連絡票用紙を添付(必須)

×ファイルを選択未選択
※ 事故連絡票用紙を上書き、保存のうえ添付ください(PDF、Excelファイル以外無効)

資料１を添付(5MB以下)

×資料１を選択未選択

資料２を添付(5MB以下)

×資料２を選択未選択

(必須 ✓)下記個人情報の取扱について同意のうえ送信します。

＜個人情報の取扱について＞
（ー社）全国建設業労災互助会は、事故連絡票送信の際に取得した個人情報につきまして、（ー社）全国建設業労災互助会の「個人情報に関する基本方針」に基づき、責任を持って保護します。
また、事故のご連絡内容に関する個人情報を損害保険ジャパン(株)・（ー社）全国建設業労災互助会指定代理店に提供することを同意のうえ、事故連絡票を送信してください。

※まだ送信されておりません。内容がよろしければ[送信]ボタンを押してください。
※[送信]ボタンを押すのは１度だけでお願い致します。

送信完了後、指定いただいたメールアドレス宛に受付番号を労災互助会より返信させていただきますので、必ずご確認ください。（返信アドレスドメイン：@rousaigojyokai.or.jp）
返信には30分程度要する場合がありますのでご了承ください。（GmallまたはGoogleWorkdpaceを利用したアドレスをご指定いただいた場合「受付確認メール」が自動返信されない場合がありますのでご了承ください。）
返信メールが届かない場合は、労災互助会まで電話にてご確認いただきますようお願いいたします。（電話　03-3518-6551）